Deroo Johan Zakenkantoor

: : Uw gratis autoverzekering-offerte

Persoonlijke gegevens

Familienaam:

Voornaam:

Straat/bus

Postnummer/Gemeente

Geboortedatum

Telefoonnummer

Kenmerken van het voertuig

Aard voertuig

Merk

Type

Vermogen in kw

Bouwjaar

Datum eerste gebruik

Brandstof

Waarde(*) incl. btw

* de nieuwwaarde van de wagen die in de catalogus van een merkgarage staat dient u alleen op te geven indien
u een offerte omnium/brand/diefstal of glasbreuk wenst.

Informatie over de bestuurders

Diegene die het voertuig het meest gebruikt
De tweede gebruiker
De derde gebruiker

	1	2	3
Naam
Voornaam
Geboortedatum
Geslacht
Postnummer/Gemeente
Beroep
Gebruik voertuig voor beroep?(*)
* Weg van en naar werk is geen beroepsgebruik
Aantal ongevallen(*)
* Gedurende laatste 5 jaar
Waarvan in fout
Datum laatste ongeval (mm/jj)
Bonus/malus graad
Jonger dan 25 jaar? (*)
* Zoja, gelieve de geboortedatum in te geven
Type rijbewijs
Nummer rijbewijs
Uitgiftedatum rijbewijs

Keuze van de gewenste waarborgen

De wettelijk verplichte burgerlijke aansprakelijkheid.

Een volledige omnium (eigen schade/brand/diefstal/glasbreuk).

Brand/Diefstal.

Brand/Diefstal/Glasbreuk.

Rechtsbijstand.

Bestuurder.

Bijstand na ongeval.

Bijstand bij pech.